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Avez-vous besoin de PLUS de caches pour votre enfant ? Si les revenus de votre foyer diminuent et atteignent des plafonds équivalents ou inférieurs aux sommes indiquées ci-dessous, votre enfant est en droit de recevoir jusqu’à 15 boîtes de caches supplémentaires.
*Pour les familles de plus de 8 personnes, ajouter $6960 pour chaque personne supplémentaire. « Oui, mon enfant correspond aux critères, que dois-je faire maintenant ? » Étape 1 : Remplissez le formulaire de demande au dos de cette feuille. Étape 2 : Joignez-y un justificatif de revenus (les documents recevables sont indiqués dans le formulaire). Étape 3 : Envoyez le formulaire de demande et le justificatif de revenus à : Ohio Amblyope Registry, Nationwide Children's Hospital, 700 Children’s Drive, Columbus, OH 43205 Demande de caches gratuits (Download)Nom de l’enfant : _________________________________________ Nom(s) des parents : _______________________________________ Adresse postale de l’enfant : ____________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Numéro de téléphone : _______-_______-_______ Date de naissance de l’enfant (jj/mm/aaaa) : _____/______/________ N° de sécurité sociale de l’enfant (exigé par le Min. de la Santé de l’Ohio) : _____-_____-_______ L’enfant réside-t-il dans l’Ohio ? Oui_____ Non_____ L’enfant est-il de nationalité américaine ? Oui_____ Non_____ Revenus annuels du foyer : $______________________________________________________ Nombre de membres de la famille vivant dans le foyer : _________________________________ Documents acceptés comme justificatifs de revenus Joignez à ce formulaire l’un des documents suivants : 1. Copie du talon de chèque de paie de chaque adulte vivant dans le foyer et travaillant actuellement. 2. Copie du formulaire de déclaration des revenus envoyé aux impôts, pour chaque adulte vivant dans le foyer et travaillant actuellement. 3. Formulaire détaillant les conditions d’éligibilité et les allocations, basées sur les revenus et versées par d’autres organismes gouvernementaux.
Limites Pour qu’il soit admis, le revenu annuel de la famille du demandeur ne doit pas dépasser 200 % du seuil fédéral de pauvreté. Les demandeurs ont droit à un total de 15 boîtes de caches livrées par lots de 3 (à la fois). Le formulaire doit être rempli intégralement et accompagné du justificatif de revenus adéquat. Toutes les informations qu’il contient sont considérées comme confidentielles et réservées à l’usage de l’association. Pour faire une demande de caches supplémentaires, vous pouvez appeler à l’appel gratuit à 1(877)808-2422 ou consulter le site Internet de l’OAR : www.OhioAmblyopeRegistry.com. Prévoyez un délai d’une semaine pour la livraison des caches. Envoyez à l’adresse figurant au dos de ce document le formulaire de demande dûment complété et accompagné des justificatifs de revenus. Le Registre des Amblyopes de l’Ohio est financé par : le Secrétariat à l’enfance du Ministère de la santé de l’Ohio et les services du programme « Sauvez notre vue » consacrés à la famille. Les actions quotidiennes sont menées par l’hôpital pour enfants de Colombus. Vous pouvez nous faire part de vos commentaires, de vos suggestions et nous poser vos questions en écrivant à : Ohio Amblyope Registry Nationwide Children's Hospital 700 Children’s Drive Columbus, OH 43205 1-877-808-2422
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