Para inscribirse en el Registro de ambliopes de Ohio, complete los espacios en
blanco.
Toda la información obtenida en el Registro de ambliopes de Ohio se mantiene
estrictamente privada.
Número de
seguro social del niño (opcional):
¿Tiene el niño
cobertura de seguro?
Sí
No
El médico
oftalmólogo de mi hijo es:
Teléfono del
médico:
Dirección del
médico:
Tipo de
médico:
Oftalmólogo
Optómetra
No lo sé
Me gustaría
recibir (marque todas las opciones que correspondan):
Folletos
gratuitos y un obsequio por única vez de parches gratuitos
para los ojos (si a su hijo se le están colocando parches).
Recordatorios por carta y/o por correo electrónico
(asegúrese de incluir arriba su dirección de correo
electrónico) de la importancia de guardar los exámenes del
médico oftalmólogo de mi hijo y boletines informativos
especiales sobre el ojo perezoso y el programa Salvemos
nuestra vista. Envíenme
un formulario para parches gratuitos para los ojos.
Responda las
siguientes preguntas:
1. ¿A su hijo
le colocarán un parche para el ojo perezoso?
Sí
No
2. ¿Cómo se
descubrió el ojo perezoso de su hijo? Marque una opción:
Por medio
de un médico oftalmólogo durante un examen habitual de los
ojos.
El
pediatra/médico de cabecera sugirió un examen de los ojos,
donde se detectó la ambliopía.
El niño no
pasó una prueba de detección de los ojos (en la escuela,
guardería, etc.) y se sugirió que el niño viera a un médico
oftalmólogo quien detectó la ambliopía.
Un
enfermero, un maestro, otro profesional no médico sugirió
que llevara a mi hijo para un examen de los ojos, donde se
detectó la ambliopía.
Otro:
explique cómo se detectó que el niño tiene ambliopía:
3. ¿Cómo se
enteró del Registro de ambliopes de Ohio?
Médico
oftalmólogo o consultorio del médico oftalmólogo.
Internet.
Otro,
indíquelo.
4. ¿De qué
manera el Registro de ambliopes de Ohio puede ayudarlo como
padre o madre de un niño con ojo perezoso?
