|
|
|
هل طفلك بحاجة لمزيد من الرقع؟
إذا كان دخل أسرتك ضمن أو أقل من الدلائل التالية، يكون طفلك مؤهلا لتلقي ما يصل إلى 15 صندوقا إضافيا من الرقع!
* بالنسبة للأسر التي لديها أكثر من 8 أشخاص، أضف 6،960 دولارا لكل شخص إضافي.
"حسناً، طفلي مؤهل، فماذا أفعل الآن؟"
الخطوة 1: قم بملء نموذج الطلب على الجانب الآخر من هذه الورقة. الخطوة 2: قم بإرفاق مستند إثبات الدخل (انظر نموذج الطلب لمعرفة المستندات المقبولة). الخطوة 3: قم بإرسال نموذج الطلب ومستند إثبات الدخل بالبريد إلى:
Ohio Amblyope Registry Nationwide Children’s Hospital 700 Children’s Drive Columbus, OH 43205 اسم الطفل: _________________________________________
اسم الأبوين: ________________________________________
العنوان البريدي للطفل: _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
رقم الهاتف: _______-_______-_______
تاريخ ميلاد الطفل (شهر/ يوم/ سنة): _____/______/________
رقم الضمان الاجتماعي للطفل (مطلوب من إدارة أوهايو الصحية): _____-_____-_______
هل الطفل مقيم في أوهايو؟ نعم_____ لا_____
هل الطفل مواطن أمريكي؟ نعم_____ لا_____
الدخل السنوي للأسرة: $________________________________________________
عدد أفراد الأسرة الذين يعيشون في المنزل: _____________________________________
مستندات إثبات الدخل قم بتقديم واحد مما يلي مع هذا النموذج: 1. نسخة من كعب راتب العمل من كل بالغ يعمل في المنزل. 2. نسخة من نموذج ضريبةW2 من كل بالغ يعمل في المنزل. 3. نموذج تفصيلي للأهلية والإعانات المستلمة من أي برنامج حكومي آخر قائم على الدخل. القيود للاستحقاق، يجب أن يكون الدخل السنوي لأسرة مقدم الطلب في حدود أو أقل من200% من مستوى الفقر الفيدرالي. ويقتصر التسجيل على ما مجموعه 15 صندوقا من الرقع على دفعات تبلغ 3 صناديق في كل مرة. ويجب ملء النموذج بالكامل مع إرفاق مستندات الدخل الصحيحة حتى يتم النظر فيه. جميع المعلومات سرية للغاية ولاستخدام البرنامج فقط. يمكنك الاتصال بالرقم المجاني (1-877-808-2422) أو زيارة موقع OAR (www.OhioAmblyopeRegistry.com) لطلب رقعا إضافية. يرجى السماح بأسبوع واحد لتسليم الرقع. قم بإرسال الطلب الكامل ومستندات الدخل بالبريد على العنوان بالموجود الجانب الآخر.
|