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您的孩子需要更多的眼罩吗？
如果您的家庭收入位于或低于以下标准，您的孩子就可以免费领取最多15盒眼罩！
*对于有8个成员以上的家庭，每增加一位成员，就增加$6,960。
“是的，我的孩子符合条件，然后我该怎么做呢？”
第1步：填写此表格背面的申请单。 第2步：附上收入相关证明（请查看申请表上规定的可用证明文件）。 第3步：将申请表及收入证明邮寄至： Ohio Amblyope Registry（俄亥俄州弱视者登记项目） Nationwide Children’s Hospital（全国儿童医院） 700 Children’s Drive Columbus, OH 43205 Download Form孩子姓名： __________________________________________
父母姓名： __________________________________________
孩子的通信地址： _________________________________________________________
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电话号码： _______-_______-_______
孩子出生日期（月/日/年）： _____/______/________
孩子的社会保障号（俄亥俄州卫生厅要求）： _____-_____-_______
孩子是俄亥俄州居民吗？ 是_____否_____
孩子是美国公民吗？ 是_____否_____
家庭年收入： $____________________________________________________________
同住的家庭成员人数： ______________________________________________________
收入证明资料 请随此表格附上以下证明之一： 1. 家庭每位有工作的成年成员的工资单复印件。 2. 家庭每位有工作的成年成员的W2报税表复印件。 3. 详细的条件合格说明以及来自其它收入相关的政府福利的受益说明。 限制条件 申请者的家庭年收入必须等于或低于联邦贫困线的200%才具有资格。注册者一共只能获得15盒免费眼罩，分次发送，每次3盒。申请单必须填写完整，并附上适当的家庭收入证明文件以供参考。所有信息将严格保密，仅用于该项目。 您可以拨打免费电话（1-877-808-2422）或登录俄亥俄州弱视者登记（OAR）项目网站（www.OhioAmblyopeRegistry.com）申请领取额外的眼罩。眼罩寄达约需1周时间，请耐心等待。 请将填写完整的申请单以及收入证明文件寄至背面的地址。 |