Home
Up

Чи потрібні вашій дитині ДОДАТКОВІ пов'язки?

 Якщо дохід вашої сім'ї знаходиться на вказаному рівні або нижче нього, ваша дитина може додатково отримати до 15 коробок пов'язок!

*Для сімей, в яких кількість членів перевищує 8, на кожну додаткову особу додайте 6960 доларів США.

“Моя дитина відповідає вимогам; що мені треба зробити?”

Крок 1: Заповніть бланк заяви на зворотному боці.

Крок 2: Додайте документальні свідчення про доходи (перелік документів, що приймаються, наведено у заявці).

Крок 3: Надішліть заяву та свідчення про доходи за наступною адресою:

Ohio Amblyope Registry

Nationwide Children’s Hospital

700 Children’s Drive

Columbus, OH 43205

Ім'я дитини: ________________________________________________

Ім'я батька або матері:  _______________________________________

Поштова адреса дитини: ____________________________________________________

__________________________________________________________________________

Номер телефону: _______-_______-_______

Дата народження дитини (місяць/день/рік): _____/______/________

Номер соціального забезпечення дитини (за вимогою Департаменту охорони здоров'я Огайо): _____-_____-_______

Чи є дитина мешканцем штату Огайо?                Так_____ Ні_____

Чи є дитина громадянином США?            Так_____ Ні_____

Річний сімейний дохід: $__________________________________________________

Кількість членів сім'ї, що проживають разом: _________________________________

Документи, що підтверджують доходи

Разом із заявою надайте один з наступних документів:

1.  Копію корінця чека з роботи  стосовно всіх дорослих працюючих членів родини, що проживають разом.

2.  Копію податкової форми W2 всіх працюючих дорослих членів родини, що проживають разом.

3.  Форму з поясненням права на участь і пільг, надаваємих іншими державними програмами, заснованими на доходах.

Обмеження

Право на участь у програмі надається заявнику, якщо сукупний річний дохід родини становить не більше 200% від встановленого федерального рівня бідності. Заявники отримують не більше 15 коробок пов'язок окремими партіями по 3 коробки. Для цього слід повністю заповнити форму заявки та надати документальні свідчення про доходи. Вся інформація є суворо конфіденційною та використовується виключно для програмних цілей.

Замовити додаткові пов'язки можна за безкоштовним телефонним номером (1-877-808-2422) або через сайт Реєстру OAR (www.OhioAmblyopeRegistry.com). Термін доставки пов'язок становить 1 тиждень.

Надішліть заповнену заяву та документи, що підтверджують доходи, за адресою, зазначеною на зворотному боці.

Реєстр хворих на амбліопію штату Огайо фінансують:

Бюро послуг з охорони здоров’я для дітей та родин при Департаменті охорони здоров’я штату Огайо

Програма Save Our Sight ("Спасіть наш зір")

Щоденну роботу виконують дитяча лікарня Колумбуса, Офтальмологічне товариство Огайо та Оптометрична асоціація Огайо

Свої коментарі, пропозиції та питання можете надсилати за наступною адресою:

Ohio Amblyope Registry

Nationwide Children’s Hospital

700 Children’s Dr.

Columbus, OH 43205

1-877-808-2422

Reprinted with permission from Prevent Blindness America