Home
Up

Нужны ли моему ребенку ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ глазные повязки?

Если доход вашей семьи находится на уровне или ниже указанных ограничений, ваш ребенок соответствует требованиям для получения до 15 дополнительных коробок с глазными повязками.

*Для семей, состоящих более чем из 8 человек, прибавьте $6960 на каждого дополнительного члена семьи.

Что мне делать, если ребенок соответствует требованиям?

Шаг 1: Заполните бланк заявки на оборотной стороне листа.

Шаг 2: Прикрепите к нему документ, подтверждающий доход (принимаемые документы указаны в бланке заявки)

Шаг 3: Отправьте бланк заявки и документ, подтверждающий доход, по адресу:

Ohio Amblyope Registry

Nationwide Children’s Hospital

700 Children’s Drive

Columbus, OH 43205

Имя и фамилия ребенка: ___________________________________________________

Имя и фамилия родителя (родителей):  _______________________________________

Почтовый адрес ребенка: __________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Номер телефона: _______-_______-_______

Дата рождения ребенка (месяц/день/год): _____/______/________

Номер социального страхования ребенка (по требованию Департамента здравоохранения штата Огайо): _____-_____-_______

Проживает ли ребенок постоянно в штате Огайо?                  Да_____ Нет_____

Является ли ребенок гражданином США?         Да_____ Нет_____

Годовой доход семьи: $____________________________________________________________

Количество членов семьи, проживающих вместе: ______________________________________

Документы, подтверждающие доход

Вместе с данным бланком отправьте один из следующих документов:

1.  Копии квитанций о зачислении заработной платы для каждого работающего взрослого члена семьи.

2.  Копии налоговых деклараций (форма W2) для каждого работающего взрослого члена семьи.

3.  Документ, где описываются условия и предоставляемые льготы других государственных программ помощи, основанных на доходе.

Ограничения

Чтобы соответствовать требованиям, годовой доход семьи соискателя должен находиться на уровне или ниже, чем 200% от общегосударственного прожиточного минимума. Зарегистрированные участники могут получить всего 15 коробок с глазными повязками, по 3 коробки за один заказ. На рассмотрение принимаются заявки, в которых заполнены все пункты и если представлен соответствующий документ, подтверждающий доход.  Все сведения являются строго конфиденциальными и предназначены только для использования в рамках данной программы.

Запрос на получение дополнительных глазных повязок можно сделать, позвонив по бесплатному телефонному номеру (1-877-808-2422) или посетив веб-сайт OAR (www.OhioAmblyopeRegistry.com). Учтите, пожалуйста, что для доставки глазных повязок требуется 1 неделя.

Отправьте заполненный бланк заявки и документы, подтверждающие доход, по одному из адресов, указанных на оборотной стороне.