نموذج التسجيل

اسم الطفل:

الاسم الأول

الاسم الأخير

اسم الأبوين:

الاسم الأول

الاسم الأخير

العنوان البريدي للأبوين:

العنوان البريدي:

المدينة:

المقاطعة:

الولاية:  

 الرمز البريدي:

الهاتف:

تاريخ ميلاد الطفل (شهر/يوم/ سنة):

تاريخ تشخيص الطفل (شهر/ سنة):

عرق/جنس الطفل: قوقازي/أبيض

أفريقي-أمريكي من أصل أسباني أمريكي أصلي

آسيوي من جزر المحيط الهادئ خلافه (يرجى التحديد):

رقم الضمان الاجتماعي للطفل (اختياري):

هل لدى الطفل تغطية تأمينية؟ نعم__ لا

طبيب العيون الخاص بطفلي هو:

رقم هاتف الطبيب:

عنوان الطبيب:

نوع الطبيب: طبيب عيون مصحح بصر

أود استلام ما يلي (قم بالتعليم على كل ما ينطبق):

الكتيبات المجانية والهدية المجانية من رقع العين لمرة واحدة (إذا كان الطفل يعالج بالرقع).

رسالة و/أو رسائل التذكير بالبريد الإلكتروني (تأكد من تضمين عنوان بريدك الالكتروني أعلاه) لبيان أهمية المحافظة على فحوصات طبيب العيون الخاص بطفلي والرسائل الإخبارية الخاصة عن العين الكسولة وبرنامج Save Our Sight (حفظ بصرنا).

يرجى إرسال نموذج رقع العين المجانية لي.

يرجى الإجابة على الأسئلة التالية:

1- هل سيتم علاج طفلك من العين الكسولة بالرقع؟

_ نعم_ لا

2- كيف تم اكتشاف عين طفلك الكسولة؟ قم بالتعليم على واحد مما يلي:

بواسطة طبيب عيون أثناء فحص عادي للعين.

نصح طبيب الأطفال/ طبيب الأسرة بفحص العين وتبين وجود العين الكسولة.

فشل الطفل في اختبار لفحص العين (في المدرسة أو في الرعاية النهارية للأطفال، الخ) ونصح بعرض الطفل على طبيب العيون الذي وجد العين الكسولة.

نصح ممرضة أو معلم أو متخصص آخر من غير الأطباء بأخذ طفلي لإجراء فحص للعين حيث تبين وجود العين الكسولة.

خلافه: يرجى توضيح كيف تبين أن الطفل مصاب بالعين الكسولة:

3- كيف تعرفت على Amblyope Registry؟

طبيب عيون أو مكتب طبيب عيون

الإنترنت

مصادر أخرى، يرجى ذكرها: