登记表

孩子姓名：

名：

姓：

父/母姓名：

名：

姓：

父/母电子邮件地址：

通信地址：

所在城市：

州：

邮政编码：

电话：

孩子出生日期（月/日/年）：

孩子确诊日期（月/年）：

孩子的种族/民族： 高加索人/白种人

非裔美国人 拉丁美洲人 印第安人

亚洲人 太平洋岛民_ 其他（请说明）：

孩子的社会保障号（可选填）：

孩子有该病的保险吗? _有 无

我孩子的眼科医生是：

医生电话：

医生地址：

医生类别： 眼科医师 验光师  不知道

我希望收到（请在适用项前打勾）：

免费手册和免费一次性眼罩赠品（如果孩子正进行佩戴眼罩治疗）。

信件和/或电子邮件提醒（请您确保已留下电子邮件地址）您及时带孩子复诊检查，并寄发有关懒惰眼和“挽救我们的视力”项目的特别通讯。

请给我寄一张免费眼罩申请单。

请您回答以下问题：

1. 您的孩子目前是否在接受佩戴眼罩治疗？

是 否

2. 您是如何发现孩子有懒惰眼的？在以下某一项前打勾：

眼科医生在常规眼科检查时发现的。

儿科医师/家庭医生建议孩子进行眼科检查后发现有弱视。

眼疾筛查时（在学校、托儿所等）发现有异常，被建议去看眼科医生后查出有弱视。

保姆、老师、其它非医务人员建议我带孩子去做眼科检查，发现有弱视。

其它：请说明是如何发现孩子有弱视的:

3. 您是如何知道俄亥俄州弱视者登记项目的？

眼科医师或眼科医师诊所介绍

互联网

其它，请说明:

4. 作为患有懒惰眼的儿童的家长，俄亥俄州弱视者登记项目该如何去帮助您？