Formulaire d’inscription

Identité de l’enfant :

Prénom:

Nom:

Identité des parents :

Prénoms:

Nom:

Adresse mail des parents :

Adresse postale :

Ville :

Comté :

Etat : 

Code postal :

Téléphone :

Date de naissance de l’enfant (jj/mm/aaaa) :

Date du diagnostic (mois/année) :

Race / Ethnie de l’enfant : Caucasien/ Blanc, Afro-Américain Hispanique Amérindien

  Asiatique Océanien Autre (veuillez préciser) :

Numéro de Sécurité Sociale de l’enfant (facultatif) :

L’enfant bénéficie-t-il d’une couverture d’assurance ? Oui Non

Le médecin de mon enfant est :

N° de téléphone du médecin :

Adresse postale du médecin :

Ville :

Comté :

Etat : 

Code postal :

Spécialisation : Ophtalmologiste Optométriste NSP

Je souhaite recevoir les documents suivants (veuillez cocher les cases concernées) :

Les brochures gratuites et les caches ophtalmiques gratuit (si mon enfant en porte).

Les courriers et / ou mails (n’oubliez pas d’inscrire votre adresse e-mail ci-dessus) me rappelant qu’il est important de faire examiner régulièrement mon enfant par un ophtalmologiste ainsi que les lettres d’information spéciales concernant l’œil paresseux et le Programme « Sauvez notre vue ».

Veuillez m’envoyer un formulaire afin d’obtenir les caches gratuits.

Merci de bien vouloir répondre aux questions suivantes :

1. Votre enfant porte-t-il des caches pour son œil paresseux ?

Oui Non

2. Comment a-t-on découvert que votre enfant souffrait d’un œil paresseux ? Veuillez cocher une case :

L’ophtalmologiste s’en est aperçu au cours d’un examen de routine.

Le pédiatre / médecin traitant a suggéré un examen des yeux qui a permis de diagnostiquer l’amblyopie.

Suite à de mauvais résultats à un test d’évaluation de la vue (à l’école ou à la garderie) on nous a conseillé de consulter un ophtalmologiste qui a diagnostiqué l’amblyopie de notre enfant.

Une infirmière, un professeur ou tout autre professionnel lié à l’enfance mais non médecin nous a conseillé de faire examiner les yeux de notre enfant, ce qui a permis de diagnostiquer l’amblyopie.

Autre : veuillez indiquer comment l’amblyopie de votre enfant a été diagnostiquée :

3. Commet avez-vous connu le Registre des Amblyopes de l’Ohio ?

Par l’ophtalmologiste ou à son cabinet

Sur Internet

Autre (veuillez préciser):

4. En quoi le Registre des Amblyopes de l’Ohio peut-il vous aider en tant que parent d’un enfant souffrant d’un œil paresseux ?