Реєстраційна форма

Ім’я дитини:

ім’я:

фамілія:  

Ім’я батька або матері:

ім’я:

фамілія:

Адреса батька або матері:

Поштова адреса:

Місто:

Округ:

Штат: 

Поштовий індекс:

Телефон:

Дата народження дитини (мм/дд/рррр):

Дата діагностування дитини (місяць/рік):

Раса/етнічна група дитини: кавказька/біла

афро-американська латиноамериканська корінна американська

азійська з тихоокеанських островів інше (вкажіть, будь ласка):

Номер соціального забезпечення дитини (додатково):

Чи застрахована дитина? _Так _ Ні

Окуліст моєї дитини:

Місто:

Штат: 

Поштовий індекс:

Телефон лікаря:

Адреса лікаря:

Медична спеціальність лікаря: Офтальмолог Спеціаліст з підбору окулярівНе знаю

Я хочу отримувати (позначте все необхідне):

Безкоштовні брошури та одноразовий подарунок у вигляді пов’язок для очей

(якщо дитині необхідно використовувати пов’язку).

  Надіслані листом або електронною поштою нагадування (обов’язково вкажіть свою електронну адресу вище) про важливість дотримання призначених окулістом оглядів дитини, а також листи з новинами про амбліопію та програму Save Our Sight.

Будь ласка, надішліть мені бланк заявки на безкоштовні пов’язки для очей.

Будь ласка, надайте відповіді на наступні запитання:

1. Чи використовує ваша дитина пов’язки для лікування амбліопії?

Так Ні

2. Як було виявлене "ліниве око” у вашої дитини? Поставте позначку:

Окулістом під час планового огляду.

Педіатр / сімейний лікар запропонував пройти огляд, на якому було виявлено амбліопію.

Дитина не пройшла тест на зір (у школі, центрі догляду, тощо), їй запропонували пройти огляд, на якому і було виявлено амбліопію.

Доглядальниці, вчитель або інша особа без спеціальної медичної освіти запропонувала мені відвести дитину на огляд, під час якого і було виявлено амбліопію.

Інше: будь ласка, розкажіть, як було виявлено амбліопію у вашої дитини:

3. Звідки ви дізналися про Реєстр хворих на амбліопію штату Огайо?

Від окуліста або при відвідуванні окуліста

З Інтернету

Інше – будь ласка, назвіть джерело інформації: