Бланк регистрации

Имя и фамилия ребенка:

имя

фамилия

Имя и фамилия родителя:

имя

фамилия

Адрес электронной почты родителя:

Почтовый адрес:

Город:

Округ:

Штат: 

Почтовый индекс:

Телефон:

Дата рождения ребенка (мм/дд/гггг):

Дата постановки диагноза ребенку (месяц/год):

Расовая/ национальная принадлежность ребенка: Европеоид/белый

Афроамериканец Латиноамериканец Коренной американец

Уроженец Азии Уроженец островов Тихого океана  Другая (пожалуйста, укажите):

Номер социального страхования ребенка (на ваше усмотрение):

Имеется ли у ребенка страховка? Да Нет

Глазной врач ребенка:

Номер телефона врача:

Адрес врача:

Округ:

Штат:

Почтовый индекс:

Я бы хотел(-а) (отметьте все необходимые пункты):

Получить бесплатные брошюры и бесплатные глазные повязки как разовый подарок

(если ребенок получает лечение с использованием глазных повязок).

Получать письма и/или сообщения по электронной почте, напоминающие (обязательно укажите ваш адрес электронной почты) о важности соблюдения режима обследований моего ребенка у глазного врача и специальные информационные письма с новостями об амблиопии и программе Save Our Sight.

Пожалуйста, отправьте мне бланк заявки на получение бесплатных глазных повязок.

Ответьте, пожалуйста, на следующие вопросы:

1. Используются ли глазные повязки для лечения амблиопии у вашего ребенка?

Да Нет

2. Каким образом была обнаружена амблиопия у вашего ребенка?  Отметьте «галочкой» один пункт:

Глазным врачом при проведении очередного обследования состояния глаз.

Педиатр/семейный врач рекомендовал провести обследование состояния глаз, при котором была выявлена амблиопия.

Получены неблагоприятные результаты при скрининговом обследовании глаз ребенка (в школе, детском саду и т.д.) и было рекомендовано обратиться к глазному врачу, который и обнаружил амблиопию.

Медицинская сестра, врач или другой специалист, не являющийся врачом, рекомендовал мне отвести ребенка к врачу на обследование глаз, где и была обнаружена амблиопия.

Другое: пожалуйста, опишите, каким образом была обнаружена амблиопия у ребенка.

3. Как вы узнали о Реестре пациентов с амблиопией штата Огайо?

От глазного врача или в кабинете глазного врача

Из Интернета

Другое, перечислите, пожалуйста

4. Какую помощь может оказать вам, как родителю ребенка с амблиопией, Реестр пациентов с амблиопией штата Огайо?