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¿Su hijo necesita MÁS parches?
Si su ingreso familiar se incluye en las siguientes pautas o está por debajo de las mismas, su hijo es apto para recibir hasta 15 cajas de parches adicionales.
*Para familias con más de 8 personas, agregue $6.960 por cada persona adicional.
“De acuerdo, mi hijo es apto, ¿qué debo hacer ahora?”
Paso 1: Complete el formulario de solicitud al otro lado de esta hoja. Paso 2: Adjunte el documento de los comprobantes de ingresos (consulte el formulario de solicitud para saber cuáles son los documentos aceptables). Paso 3: Envíe el formulario de solicitud y los comprobantes de ingresos por correo a: Ohio Amblyope Registry Nationwide Children's Hospital 700 Children’s Drive Columbus, OH 43205 Nombre del niño: _____________________________________________________
Nombre(s) del padre o de la madre: _______________________________________
Dirección de correo postal del niño:_______________________________________________
____________________________________________________________________________
Número de teléfono: _______-_______-_______
Fecha de nacimiento del niño (mes/día/año): _____/______/________
Número de seguro social del niño (requerido por el Departamento de Salud de Ohio): _______-______-________
¿El niño es residente de Ohio? Sí_____ No_____
¿El niño es ciudadano de los Estados Unidos? Sí_____ No_____
Ingreso familiar anual: $_______________________________________________________
Número de integrantes de la familia que viven en la casa: ____________________________
Documentación de los comprobantes de ingresos Con este formulario, envíe uno de los siguientes elementos: 1. Copia del talón de pago del trabajo de cada adulto que trabaje en la casa. 2. Copia del formulario de impuestos W2 de cada adulto que trabaje en la casa. 3. Formulario que detalle los requisitos y los beneficios de otro programa gubernamental basado en ingresos. Limitaciones Para ser apto, el ingreso familiar anual del solicitante debe estar en el 200% o por debajo del 200% del nivel de pobreza federal. Los inscritos pueden recibir un total de 15 cajas de parches en tandas de 3 cajas por vez. El formulario debe estar totalmente completo con la documentación de ingresos correcta para ser considerado. Toda la información es estrictamente confidencial y para uso exclusivo del programa. Puede llamar al número gratuito (1-877-808-2422) o visitar el sitio web del OAR (www.OhioAmblyopeRegistry.com) para solicitar parches adicionales. El tiempo de entrega para sus parches es de 1 semana. Envíe por correo la solicitud completa y la documentación de ingresos a la dirección incluida al otro lado. ____________ El Registro de ambliopes de Ohio está financiado por: El Departamento de Salud de Ohio. La Oficina de Servicios de Salud para el Niño y la Familia. El programa Salvemos nuestra vista (Save Our Sight). Las operaciones diarias son dirigidas por el Columbus Children’s Hospital, Sus comentarios, ideas y preguntas pueden enviarse a: Ohio Amblyope Registry Children’s Hospital 700 Children’s Dr. Columbus, OH 43205 |